A krónikus glomerulonefritisz morfológiai osztályozása

Betegség

A krónikus glomerulonefritisz klinikai képének nagy jelentősége ellenére a világon általánosan elismert, hogy szükség van a vesebiopszia szövettani vizsgálatára, morfológiai diagnózis megfogalmazásával, amely lehetővé teszi a megfelelő kezelési stratégia kiválasztását és a betegség prognózisának meghatározását.

A glomerulonefritisz morfológiai változatai (VV Serov és munkatársai szerint):

1) Diffúz proliferatív (exudatív proliferatív).

A vese glomerulusok mikroszkópos vizsgálata számos kapillárisot, neutrofilekkel való infiltrációt és mesangium- és endothelium-sejtek proliferációját tárja fel. Ez a morfológiai variáns akut-nefritikus szindrómás akut glomerulonefritiszre jellemző.

2) Lipoid nephrosis (minimális változások).

Gyakoribb a gyermekeknél („idiopátiás nefrotikus szindróma a gyermekeknél”). A morfológiai változásokat csak elektronmikroszkóppal detektáljuk. A podociták kis folyamatainak eltűnése és a nefrocitákban a dystrofikus változások eltűnnek. Klinikailag megnyilvánuló nefrotikus szindróma.

3) Fókuszos szegmentális glomeruloszklerózis.

Az érintett és változatlan vese glomerulusok kombinációja, melynek a domináns lokalizációja a juxtamedulláris glomerulusokban van. Megfigyelték a szegmentális szklerózist és az érrendszeri hialinosist a lipidek lerakódásával. A klinikán a nefrotikus szindróma és az artériás hipertónia is előtérbe kerül.

Ez gyakrabban fordul elő felnőtteknél („felnőtt idiopátiás nefrotikus szindróma”). A glomeruláris kapillárisok alsó membránjának sűrűségével és az immunkomplexek lerakódásait körülvevő szubepiteliális kiugrások kialakulásával. Ez izolált vizelet- vagy nefrotikus szindrómaként jelentkezik.

Megfigyeltük a mesangiociták proliferációját és a glomerulus érrendszeri szklerózisát, a tubuláris nefrociták degenerációját és atrófiáját, valamint a stromális szklerózist.

Jellemzője a mesangium sejtek proliferációja, a monocitákkal való infiltráció és a glomeruláris kapillárisok alsó membránjának hasítása. Kifejezetten izolált húgyúti, hematurikus vagy nefrotikus szindrómákként jelentkezhet.

b) Mesangiocapillary (membrán-proliferatív).

Jellemzője a mesangiociták proliferációja, a mátrix miatt a mesangium terjeszkedése, a kapillárisok alsó membránjának megvastagodása és keményedése. Klinikailag megnyilvánuló akut nefritikus, nefrotikus vagy hipertóniás szindrómák.

6) Extracapilláris proliferatív.

Az extracilláris proliferatív glomerulonefritisz esetén a vese glomerulus nefrocitáinak proliferációja jellemző, ami a kapillárisok alsó membránjának összenyomásához és perforálásához vezet a fibrin felszabadulásával a glomeruláris kapszula üregébe. A glomerulusok ezen változásait kombinálják a tubulusok és a vaszkuláris sclerosis és a sztróma nefrocitáinak dystrophiajával és atrófiájával. A nefrotikus szindróma és az artériás hipertónia megnyilvánulása.

A fibroplasztikus glomerulonefritisz a glomerulonefritisz számos típusának végső fejlődési fázisa. Szklerózis van a vaszkuláris hurkok és a sztróma, a glomerulusok és a vesebuborékok degenerációja és atrófiája. A nefrotikus szindróma és a krónikus veseelégtelenség jelei jellemzik.

A krónikus glomerulonefritisz morfológiája

A betegségnek nincs egyetlen morfológiai egyenértéke. A vesék szövetének komplex morfológiai vizsgálata alapján több fajtát (formát) különböztetünk meg, amelyek mindegyike viszonylag független, a GN fibroplasztikus és a másodlagos ráncos vese kivételével, bármilyen krónikus GN kialakulását befejezve.

"Mesangiális glomerulonefritisz". Ez a csoport a morphogenezisben hasonló típusokat (formákat) tartalmaz; előfordulása az IC-nek a mesangiumban és a glomeruláris kapillárisok endotéliumában történő lerakódásával és a mesangium reakciójával ezekhez a lerakódásokhoz kapcsolódik. Klinikailag ez a csoport heterogén, azonban a klinikai és laboratóriumi adatok és a morfológiai vizsgálatok eredményei alapján, beleértve a fény-optikai, immunhisztokémiai és elektronmikroszkópos vizsgálatokat is, viszonylag stabil változatokat különböztetnek meg. Közös morfológiai jellemzőik a glomerulus vaszkuláris kötegének mezangiumának kiterjedése, a mesangiális sejtek proliferációja, a mesangiális mátrix felhalmozódása. A kapilláris falakban bekövetkező változásokat nemcsak az endotélium alatt lévő immunglobulinok lerakódása, hanem a mesangium interpozíciója is okozza, amelyet a mesangiális sejtek folyamatainak kilakoltatása és a mesangiális mátrix anyaga a kapilláris hurok perifériájára mutat, ami a BM kapillárisok kettős kontúrjának vagy hasításának fény-optikai jelenségét képezi. A mesangiumban és a kapillárisok falaiban bekövetkezett változások jellege és súlyossága alapján a mesangiális TH mezangioproliferatív, mezangiokapilláris és lobularis variánsokra oszlik.

A mesangioproliferatív HH-t a mesangium kiterjesztése jellemzi, amely elsősorban a mesangiális sejtek proliferációjával társult. A mesangiális mátrix fókuszos felhalmozódása, a fókuszos sűrűség és a BM megduplázódása a kapilláris fal területein a mesangium mellett. A mesangium terjeszkedése a mesangiális sejtek hiperpláziája és a membránszerű anyag felhalmozódása következtében a vaszkuláris köteg axiális részének bővüléséhez, a vaszkuláris lebenyek kiterjesztéséhez vezet. A diffúz intracapilláris sejtszaporodást a fibroplasztikus változások egészítik ki: a glomerulusok a webszerű megjelenést kapják, gyakran szinkronizálódnak a kapillárisok és a kapszula között.

Az immunhisztokémia a kapillárisok és a mesangium falaiban meghatározza az IgG-, IgA-komplement lerakódását. Ezek a lerakódások csomós vagy fokális lineárisak. Az elektron-sűrű anyag lerakódásának elektronmikroszkópos vizsgálata megtalálható a mesangiumban és az endotheliumban; a mesangiális sejtek aktívak, számuk nő. Az endotheliumban és a podocitákban bekövetkező változásoknak nincsenek jellemző tulajdonságai.

A mezangioproliferatív glomerulonefritist, amely klinikailag megnyilvánul a visszatérő hematuria és az IgA lerakódása a glomeruláris kapillárisok mesangiumában, J. Berger viszonylag független formában izolálta - az IgA-nefropátia, amely Berger-kórként ismert. Az IgA lerakódások immunhisztokémiai vizsgálata homogén, néha enyhén szemcsés vagy blotszerű. Az elektronmikroszkóposan kimutatják az elektron-sűrű anyag lerakódásait a mesangiumban, általában BM alatt, kevésbé gyakran a mesangiális mátrixon belül, esetenként a kapilláris hurok perifériáján, de általában közelebb a mesangiumhoz. Megfigyeltük a membránszerű anyag mennyiségének növekedését a mesangiumban, a mesangiális sejtek hiperpláziájában.

Emellett sok kutató megkülönbözteti az IgM nephropathiát a mesangioproliferatív glomerulonefritisz csoportban, mivel az IgM lerakódás immunhisztokémiai vizsgálatai dominálnak az IgG-vel és a C3-val összehasonlítva. A betegségben szenvedő betegek prognózisa kevésbé kedvező. A mesangioproliferatív glomerulonefritisz morfológiai képe számos másodlagos nefropátia esetén is kialakulhat, különösen a Schönlein-Henoch purpurával.

A Mesangiocapillary (membránoproliferatív) HH a mesangialis variáns, amelyben a mesangiális sejtek kifejezett proliferációjával együtt a kapilláris falak egyenetlen diffúz sűrűségét figyeltük meg. A szeletek CHIC-reakciójában és ezüstözésében a glomeruláris kapillárisok alsó membránjainak diffúz bypassja (9.3. Ábra) jelenik meg, amely fontos diagnosztikai jellemzője ennek a HH-változatnak. A glomerulusok mindegyike részt vesz a folyamatban, ezek megnagyobbodnak, a vaszkuláris kötegnek lobáris szerkezete van, a kapilláris rések szűkülnek, és a polimorfonukleukocitákat néha megtalálják benne. Néha félhold, a vaszkuláris lebenyek szinkémiája egy glomeruláris kapszulával.

Amikor a glomerulus kapillárisaiban végzett immunhisztokémiai vizsgálat IgG és C3, néha IgM és IgA, fibrin lerakódások. Csak a komplement C3 vagy más komponenseit lehet meghatározni. Az immunglobulinok és a komplementek a kapillárisok pereme mentén füzérek vagy szalagok formájában vannak elosztva, néha granulátum formájában.

Az elektronmikroszkópos vizsgálat alapján három típusú mesangiokapilláris TH-t azonosítottunk. Az első az MCGN, amely elektron-sűrű IC-anyag szubendotheliális lerakódásával rendelkezik. Ilyen esetekben a mesangium hiperpláziáját és interpozícióját az endotéliumban lévő IC-lerakódásokkal kombináljuk, amelyek meghatározzák a BM kapillárisok kiiktatásának jelenségét; A glomerulus kapillárisainak tényleges BM-értéke nem változik (9.4. Ábra).

A második típus az MCGN sűrű lerakódásokkal, vagy „sűrű lerakódások betegsége”, „sűrű membránok betegsége”. Az elektron-sűrű anyag betétjeit élesen sűrűsített lamina densa BM kapillárisokban észlelik; a lamina densa teljes vastagságát foglalják el, és az összes kapillárisban nyomon követhetők az alagsorban. Csak néha ezek a lerakódások megszakíthatók, majd közöttük láthatóak a normál membrán látható területei. Az elektron-sűrű anyag ritka lerakódásai a glomerulusok és a tubulusok "humps" és BM kapszulái formájában. A mesangiális sejtek hiperpláziája nem olyan kifejezett, hogy a mesangium interpozíciója nem következetesen észlelhető, de a glomeruláris kapszula sejtek proliferációja a fibroepithelialis hemi-lonunum kialakulásával gyakran alakul ki. Az MCGN második típusában nincsenek immunglobulinok és komplement komponensek az intramembrán lerakódások összetételében.

Az MCH harmadik típusa membrán GN-ra emlékeztet arra a tényre, hogy a mesangiális sejtek szaporodása kicsi, és a szeletek ezüstözésével az egyes szegmensekben jellegzetes „tüskék” vannak. Azonban az elektronmikroszkóposan kimutatott helyettesítési helyek a BM anyagok esetében, amelyek nem érzékelik az ezüstöt az ultraibolya szakaszok impregnálása során.

Klinikailag mind a három membránoproliferatív GN típus azonos.

A Lobular GN a mesangiocapillary típusának tekinthető. Jellemzője, hogy a mesangium a glomerulus vaszkuláris lebenyeinek középső szakaszaiban terjeszkedik ki, amely meghatározza annak lebomlott mintáját a fény-optikai szinten. A mesangiális sejtek proliferációja következtében a lebenyek közepén a mesangiális mátrix kifejezett növekedése, a kapilláris hurkok a lebeny perifériájára változnak, a kapilláris lumen összenyomódása és szűkítése, amely meghatározza az érrendszer középpontjának korai hyalinosisát. Immunhisztokémiailag és elektronmikroszkóposan a mesangiumban és a kapilláris endotheliumban IR-lerakódásokat észlelünk.

Különböző típusú mesangiális GN-okkal szükség van a tubulusok epitheliumában bekövetkező változásokra - szemcsés, hyalin-csepp vagy vacuolar-disztrófia. A mesangioproliferatív GN-ban a cső alakú epithelium szubatrópiáját gyakrabban említik, mezangiocapillary és lobularisban maga a tubulus atrófiája figyelhető meg; BM-jaik sűrűsödnek és idővel eltűnik. A vesék agykérgi és agyi részlegeinek sztrómája a mesangiális GN-ban edemás, a szklerózis fókuszai vannak; mezangioproliferatív és mezangiokapilláris variánsokban a stromális szklerózis kifejezettebb, és fokális lymphohistiocytás infiltrációval jár együtt. A hajókban - a plazmorrhágia jelenségei. Ha a betegséget magas vérnyomás kíséri, akkor az intimális növekedés és az érfal szklerózis jelei találhatók. Ha a betegek proteinuria-t vagy NS-t tartalmaznak, akkor a tubulusok, a sztróma és az edények morfológiai változása jellemző az NS-re.

A mesangiális GN-vel rendelkező vesék, amelyek a szervátültetés előtt eltávolított szervük állapotát tekintik, általában sűrűek, halvány, sárga foltok jelennek meg a kérgi rétegben, az artériák jól kontúráltak.

A membrános nephropathia (MH) a vese glomerulusok immunkomplex léziója, amelyet a gp330 antigén (néha a karcinoembryonikus antigén) megjelenése okoz a podocita lábak felületén. Ennek eredményeképpen az érrendszeren kívül az in vivo immunkomplexek lerakódása keletkezik, és a glomerulusban a gyulladásos reakció nem alakul ki.

Az MH-t fertőző és parazita betegségekben szenvedő betegeknél fordul elő: veleszületett és másodlagos szifilisz, filariasis, malária, schistosomiasis. Az MH előfordulása az aranyat és a higanyot tartalmazó gyógyszerek, valamint a parametradion, a trimetadion, a D-penicillamin hatására ismert. Valamennyi glomerulus a kapilláris falak diffúz sűrűségét tárja fel, amelyeknek a nyílásai szélesek, a sejtek száma nem nő, azonban kis mesangiális sejtproliferáció lehetséges, valamint egyetlen polimorfonukleukocita, a sejtek számának csökkenése a glomerulusban. A glomerulusokban az egyes kapilláris hurkok szklerózisa van, egyetlen szinkronja a glomerulus kapszulával.

A fény-optikai szinten a fő diagnosztikai kritériumok a BM kapillárisok „pontozott” és „gerincjei”, amelyeket Jones-Mowry szerint ezüsttel impregnált vékony szakaszok vizsgálata során mutatnak be (9.5. Ábra). A betegség korai szakaszában azonban „pontozott” és „gerinc” lehet. A késői szakaszokat az alsó membránok "hasítása" és "kettősítése" jellemzi.

A glomerulusok kapillárisaiban végzett immunhisztokémiai vizsgálat IgG-t, IgA-t, IgM-et, C3-at és fibrint detektál. IgG és C3 legjellemzőbb rögzítése; Az IgM kevésbé gyakori, még kevésbé - IgA és fibrin. Immunoglobulinok és komplementek jellemző diffúz granuláris eloszlása ​​(9.6. Ábra). A szemcsés, néha az immunglobulinok lineáris eloszlása ​​is megtalálható, amely az optikai eszközök elégtelen felbontásával vagy az immunglobulinok lerakódásának tömegességével függ össze, amikor a szemcsék egymáshoz összevonva lineáris hatást fejtenek ki. Az elektronmikroszkópos vizsgálat az ilyen megfigyelések során a strukturális rendellenességek természetére vonatkozó kétségeket távolítja el.

A C3 rögzítés nem olyan állandó és intenzív, mint az IgG, ami magyarázható az olyan IgG alcsoportok létezésével, amelyek nem rögzítik a C3-at vagy rögzítik a komplementrendszer más összetevőit.

A glomeruláris kapilláris falakban az elektronmikroszkópos vizsgálat során észlelt változások, J. Churg és E. Grishman úgynevezett membrán transzformáció.

Ugyanakkor a BM subepithelialis oldalán egy elektron-sűrű anyagot határozunk meg (immunhisztokémiailag megfelel az immunglobulinok és komplementek lerakódásainak), amelyek különálló klasztereit egymástól a lamina elülső részei választják el az epithelium felé, így a BM egy gerinc alakú. A későbbi munkák során azonosították a membrán transzformáció fejlődési fázisait, és dinamikájukat nyomon követték (9.7. Ábra). A kutatók többsége a membrán transzformáció első szakaszáról beszél, amikor a kapillárisok fény-optikai alapmembránja nem változik, és az elektronmikroszkóposan az epiteliális oldalán az elektron-sűrű anyag granulátumát tárja fel, amely jól el van választva a lamina densa BM vékony rétegével rara externa vékony réteggel; sejtszaporodás hiányzik. Fókuszos, szegmenses változások. A membrán transzformáció második szakaszában a kapilláris falak vastagsága fény-optikailag megtalálható, vékony metszetekkel ezüstbevonattal - „pontozott” BM és „tüskék” az epithelium felé. A BM epitheliális oldalán az elektronmikroszkópos elektron-sűrű anyag granulátumok formájában elhelyezkedő készletének sorozata, amelyet a densa BM lamina kiemelkedései választanak el; az elektron-sűrű anyag granulátumai diffúz módon eloszlanak az összes kapilláris BM-ban. A membrán transzformáció harmadik szakaszát a fény-optikai diffúz sűrűség és a glomeruláris kapilláris falak egyenetlen festése jellemzi. Egy elektronmikroszkópos vizsgálatban az elektron-sűrű anyag lerakódását BM anyag veszi körül, szemcsés szerkezetű és alacsonyabb elektron-sűrűséggel rendelkezik, mint az első és második szakaszban. A negyedik szakaszban (késő) BM egyenetlen vastagságban a kapilláris lumeneket élesen szűkítették. Elektronikusan mikroszkóposan egy élesen sűrített BM-ben az üregeket a korábban lerakódott elektron-sűrű anyag maradékaival találjuk. Az immunfluoreszcencia ebben a szakaszban általában negatív eredményt ad.

A betegségben a membrán transzformáció első két szakaszát a betegség 1-2. amikor a membrán transzformáció visszafejlődése miatt lehetséges az NS remissziója. A betegségben a betegség 3-4. Évében a membrán transzformáció harmadik szakasza figyelhető meg, a negyedik - a betegség 2-10 évében és később.

A glomeruláris szűrő membránjában a membrán GN-val való változás a magas proteinuria fő oka. Ugyanakkor a tubulusok és a sztróma reszorpciós elégtelensége is összefügg. Ennek a kudarcnak a morfológiája a csikós epitélium hialin cseppekben, hidropikus és zsíros degenerációjában és atrófiájában fejeződik ki. A betegség előrehaladtával kialakul a tubuláris atrófia. Az interstitiumban - a szklerózis jelensége; itt is megtalálhatók a könnyű habos citoplazmával rendelkező nagy sejtek. A betegség korai szakaszában a hajók jellemzői nélkül; későbbi szakaszokban az artériás hipertóniára jellemző változások észlelhetők.

A betegség korai szakaszában elhunyt betegek vese, megnagyobbodott, halvány, sima. Veseelégtelenség esetén több évig tartó betegség után a vesék normál méretűek vagy kissé csökkentek, felülete sima vagy enyhén szemcsés, a kérgi réteg sárga, foltos.

Lipoid nephrosis. A „lipid nephrosis” kifejezés bevezette F. Munkot arra a körülményre, hogy a lipideket a betegek vizeletében és a tubulusok epitéliumában találjuk. A szerző úgy vélte, hogy a vesékben bekövetkező változások általános metabolikus rendellenességekkel járnak. F. Volhard és Th. A Fahr a „lipoid tubularis degenerációt” írta le elsődleges, független betegségként.

Később M. Lohlein és E. Bell a lipid nephrosisban a masszív proteinuria-t társították a glomeruláris kapillárisok membránjainak károsodásával. E. B. Bell az 1946-os osztályozásban a „membrán glomerulonefritisz” kifejezésben a lipoid nephrosist jelölte ki. Ez meghatározta a lipoid nephrosis helyét a krónikus glomerulonefritiszben, amely továbbra is fennáll, annak ellenére, hogy a lipoid nephrosisról szóló ötletek az évek során jelentősen megváltoztak.

Hosszú ideig az A. Ellis „nefrotikus szindróma” „lipoid nephrosis”, „membranous glomeruloneephritis”, „második típusú nefritisz” kifejezéseket tartották szinonimaként. D. Jones munkájának köszönhetően, a NA-ban szenvedő betegekben vékony szövetrészek ezüst impregnálását alkalmazták, a „nefrotikus nefritist” több formára osztották: minimális glomeruláris változások, membrán GN és lobularis GN. A „lipoid nephrosis” elnevezést csak a gyerekek sajátos patológiájának izolálására, a nefrotikus szindróma és a vesék glomerulusaiban bekövetkezett minimális változások jelennek meg a vese szövet könnyű optikai vizsgálata során (9.8. Ábra). A "lipoid nephrosis" és a "minimális változások" kifejezéseket egymással felcserélve használtuk.

A „minimális változások” lényege kiderült, amikor egy elektronmikroszkópot használtunk a vesebiopszia vizsgálatára. Azt találták, hogy a lipid nephrosisban a podociták megváltoznak, amelyben a kis folyamatok egyesülnek a glomeruláris kapillárisok teljes hosszában; A BM általában változatlan marad. Ezek a jelenségek J. Churg úgynevezett "lábfolyamatok". A betegség több éve után a BM kapillárisok fókuszos sűrűsége, a mesangiális mátrix növekedése vagy a mesangiális sejtek száma a minimális változásokat köti össze. Ha a betegség veseelégtelenséghez vezet, akkor a kapillárisok fokális szegmentális szklerózisa található a glomerulusokban. Néhány ilyen megfigyelés azonban nyilvánvalóan a fokális szegmentális glomeruláris hyalinosisnak tulajdonítható.

A lipoid nephrosisos vese biopsziás minták immunhisztokémiai vizsgálata negatív eredményt ad, és megkönnyíti a lipoid nephrosis és más GN típusok differenciálását. A végső diagnózist azonban csak az elektronmikroszkópos vizsgálat eredményei alapján lehet elvégezni, mivel a membrános nefropátia, az FSGS, a mesangioproliferatív glomerulonefritisz kezdeti szakaszaiban a vékony membránok betegsége a minimális változások maszkja alatt rejtőzik.

A nefrotikus stádiumban lévő proximális tubulusok epitheliumában kétfajta lipideket és rezorbált fehérje granulátumokat detektálunk. Idővel a lipidek eltűnnek az epitheliumból, a tubuláris atrófia jelei vannak, de a atrófia soha nem jelentős, és a legtöbb esetben a tubulusok megmaradnak. A vesék interstitiumja duzzadt, a kötőszövet elterjedése, köztük a habsejtek, az ödémához csatlakozik. A betegség hosszú szakaszában az edények intima vastagodik.

Jellemző a veseelégtelenségben szenvedő vesék típusa, a veseelégtelenség nélkül (haláleset egy tapadó fertőzés következtében). Nagyítottak, nagyon halványak, felületük sima, a bemetszett szövet duzzadt, duzzadt. A veseelégtelenségben bekövetkező halál esetén a vesék enyhén csökkentek, szürke színűek, sűrűek, felületük sima, a vágáson sárga metszés történik.

Fokális szegmentális glomeruláris szklerózis (hyalinosis) (FSGS). A lipid nephrosisban szenvedő betegeknél a vesék ismételt biopsziáinak vizsgálata, az ilyen betegek hosszú távú megfigyelése, a kortikoszteroid terápiára adott reakció lehetővé tette számunkra az idiopátiás nefrotikus szindróma - fókuszos szegmentális glomeruláris hyalinosis - speciális formájának elkülönítését. Az első ízben a jugtamedulláris glomerulusok szegmentális szklerózisában bekövetkező jellegzetes változásokat írta le A. Rich a lipoid nephrosisban szenvedő gyermekeknél. Később R. Habib et al. ezekre javasolt a „szegmentális hyalinosis” kifejezés megváltoztatása, ezáltal hangsúlyozva a hialin betétek fontosságát.

Más szerzők szükségesnek tartják, hogy az FSGS-t önálló léziónak tekintsék, mivel különböző szövettani és klinikai tünetekkel, prognózissal és terápiás válaszokkal rendelkeznek. Ezen túlmenően, az FSGS fogalmát jelenleg mind az idiopátiás klasszikus formának, mind a betegségek szklerózisos formáinak megnevezésére használják, amelyek okai az extraglobális károsodás lehetnek. Jelenleg nincsenek kritériumok az „elsődleges” FSGS-re, ezért a klinikai gyakorlatban szükség van a másodlagos FSGS kizárására. Az FSGS az egyetlen olyan állapot, amelyben a glomeruloszklerózis kizárólag a juxtamedulláris nephronsban kezdődik. Az egyes glomerulusok részt vesznek a folyamatban (fókuszváltozások); ezekben a vaszkuláris kötegek egyes szegmenseit szétvágják (szegmentális változások), a fennmaradó glomerulusok érintetlenek. A betegség fény-optikai szinten történő kezdetén a változások minimálisnak minősülnek.

A betegség korai stádiumában a vesebiopszia elektronmikroszkópos vizsgálata a glomeruláris kapillárisok BM-jének jellegzetes nézetét mutatja: az endoteliális felület egyenetlen kontúrjai, „kopott” BM. A leggyakoribb tünet, a legtöbb esetben a szegmentális hyalinosis fókuszainak megjelenését megelőzően, a kapillárisok egyetlen gyengéd szinkronja egy glomerulus kapszulával. Amikor a morfológiai kép kinyílik, az egyes glomeruláris kapillárisokban a hialin anyag egyetlen vagy több gömb alakú lerakódás formájában jelenik meg, általában a glomeruláris kapszulával (9.9. Ábra). A lipideket a hialin anyagban észlelik, ezért „habos” megjelenésű, és a glomerulusokban - „habos” sejtekben - lipideket tartalmazó mesangiális sejtekben (9.10. Ábra). Ők is megjelennek az interstitiumban, természetesen más eredetűek. A habsejtek megjelenése rossz prognózist jelent. A fókuszos szegmentális hialinosist néha megelőzi a mesangiális mátrix növekedése a glomeruláris kapillárisokban, de a sejtproliferáció hiányzik. Az immunhisztokémiai vizsgálatban az IgM a glomeruláris kapillárisokban található. Lehetséges, hogy az IgM lerakódása másodlagos és akkor jelentkezik, amikor a jellemző változások már kialakultak. Azonban az elsődleges immunmechanizmus jelentősége a glomeruláris változások kialakulásában nem zárható ki. A betegség előrehaladtával a kortikális anyag felületi részeinek glomerulusai részt vesznek a folyamatban. Megmutatják a vaszkuláris lebenyek szklerózisát, majd széles körben elterjednek és fokozatosan lefedik az egész glomerulus (globális szklerózis) érrendszeri hurokjait.

A klasszikus FSGS keretében számos szövettani változatot különböztetünk meg: „celluláris” az endothelium proliferációjával, a habsejtek és a mononukleáris leukociták megjelenésével; "Terminál" a szklerotikus változásokkal a proximális tubulus S1-szegmensének a kapszulától való kilépése közelében; „Összeomló nefropátia” szegmentális és fokális kapilláris összeomlással és podocita hiperpláziával.

Az epithelium zsír- és fehérje-disztrófia, a lumenben lévő hialinhengerek, a kalcifikáció kis fókuszai találhatók a tubulusokban. A tubulusok összeomlásának és atrófiájának kórokozóinak kialakulása stroma sclerosis kíséretében. A tubulusokban bekövetkező változások aránya arányos a glomerulusok változásának súlyosságával. A normális glomerulusok kimutatása a vesebiopsziában, az atrophizált tubulusokkal együtt, aggasztónak kell lennie a fókuszos szegmentális glomeruláris hyalinosis vonatkozásában. A vesék megjelenése ugyanaz, mint a lipoid nephrosisban.

Az idiopátiás HC ezen konkrét formájának morfológiai diagnózisának nehézsége az, hogy a különböző típusú TH-ek kialakulása a primer fókuszos szegmentális glomeruláris hyalinosishoz hasonló változásokkal fejezhető be. Ennek a formának a diagnózisa az első biopszia idejétől és a veseműködés korábbi biopsziájától a betegség kezdetétől fogva sikeresebb.

Fibroplasztikus glomerulonefritisz. A TH-ek legtöbb formájának alakulása fibroplasztikus komponens hozzáadásával: a glomerulus kapilláris hurok szklerózisa, a vaszkuláris lebenyek szinkéziója kapszulával, fibroepithelialis és szálas szemiláris, sűrűség és szklerózis a glomeruláris kapszulában. A glomerulus kapilláris hurokjainak szklerózisát a mesangiumban és a határain túlmutató progresszív felhalmozódás okozza a mesangiális sejtek által szintetizált mezangiális mátrix membránszerű anyaga, ami a kapillárisok kompressziójához, megszűnéséhez és összeomlásához vezet. Amikor a kapilláris falak eltörnek, a kapszula üregében membránszerű anyag jelenik meg. Az extracapilláris sejtszaporodás és a hemi-luni kialakulása a kapillárisok falainak megszakadásával és a plazmakomponensek felszabadulásával jár a kapszula üregébe, a fibrin klaszterek előfordulása. A fibroepithelialis hemi-lunars megjelenése növeli a glomeruláris erek összeomlását és hozzájárul a hialinosis kialakulásához. A glomeruláris edények hialinosisát az immunglobulinok tömeges lerakódása is okozhatja. A hialinózis, a sejtelemek glomerulusa, mint általában, atrófia és meghal.

A glomerulusok fibroplasztikus transzformációjának kezdetén fény-optikai mikroszkópiával, elektronmikroszkóppal és immunhisztokémiai módszerrel a HH eredeti formájára jellemző jeleket lehet feltárni; idővel a fibroplasztikus transzformáció ezeknek a jeleknek a szintje. A glomerulusok fibroplasztikus változásait a proximális és disztális tubulusok epitheliuma, az epithelium szubatrófiája, a tubulusok atrófiája és összeomlása kísérik, ahol a kötőszövet növekszik. Jellemzők a vese szövet intersticiális medulláris rétege, a stromában lymphohistiocytás infiltrátumok és a perivaszkuláris szklerózis.

Általában a fibroplasztikus HH kollektív evolúciós forma; viszont diffúz és fókuszos fibroplasztikus HH-ba oszlik.

A diffúz fibroplasztikus HH-ban a glomerulusok különböző fibroplasztikus transzformációnak vannak kitéve. Amikor fibroplasztikus változásokat találunk a glomerulusok vaszkuláris kötegének egy részében, és a fennmaradó glomerulusok kissé megváltoznak, vagy egyáltalán nem, beszélhetünk fókuszos fibroplasztikus HH-ról. A diffúz fibroplasztikus HH befejezi az előtte lévő diffúz formák kialakulását és a fókuszos fibroblasztikus HH-t - a lipoid nephrosis, a fókuszos szegmentális glomeruláris hyalinosis (fókusz szklerózis HH), a mesangiomembranous és mezangioproliferatív GH fókuszformái kialakulását. Így a fókális fibroplasztikus HH heterogén csoportnak tekinthető. Gyakran a fibroplasztikus HH a HH hosszú távú nefrotikus vagy nefrotikus-hipertenzív formájának morfológiai expressziója, és rendszerint a terminális nephritisben jelentkezik.

Krónikus glomerulonefritisz

A krónikus glomerulonefritisz a közös glomerulonefritisz egy olyan formája, amelyben a vizelet patológiás változásai több mint egy évig fennmaradnak, vagy olyan tünetek, mint az ödéma és a magas vérnyomás több mint 3-5 hónapig tartanak, majd a tubulo-intersticiális szklerózis kialakulása következik be. Klinikailag a betegséget hosszú, rendszerint hullámzó és számos klinikai megnyilvánulás jellemzi. A krónikus veseelégtelenség leggyakoribb oka a krónikus glomerulonefritisz.

A fejlődés okai, patogenezis, patológia

Megállapították, hogy a krónikus glomerulonefritisz, mint általában, elsődleges krónikus betegség. A krónikus glomerulonefritisz etiológiájában a látens és lassú áramú fertőzések, mint például a hepatitis B, a parainfluenza és mások fontos szerepe van.

A betegség kialakulásában a fő szerep az immunopatológiai folyamathoz tartozik. A vese károsodása esetén a vese antigének a véráramba kerülnek, és ezáltal az immunkomplexek, autoantitestek, membrán instabilitás, a hiszthematikus gát károsodása különböző tényezők által. Talán az immunológiai reaktivitás patológiájának kialakulása, amelyben az autoantitestek érintetlen vesékké alakulnak. Éppen ezért a tartós vírusfertőzés szerepe, amely a vese szövetének károsodásához vezet, és a test immunreaktivitásának elnyomása.

A glomerulonefritisz kialakulásának előrejelző tényezői a következők: a vese genetikailag meghatározott antigén összetétele, a sejtmembránok jellemzői, veleszületett és szerzett vesebetegség.

A krónikus glomerulonefritisz alábbi morfológiai változatait különböztetjük meg:

- fokális szegmentális glomeruláris szklerózis;

- fibroplasztikus glomerulonefritisz. A glomerulonefritisz a minimális változásokkal együtt a nephrosis szindróma egyik leggyakoribb oka a gyermekeknél. Amikor a fénymikroszkópos glomerulusok normálisnak tűnnek, nincsenek immunkomplexek klaszterei. Tipikus esetekben a podociták folyamatainak (lábak) olvadását találtuk. Ennek eredményeképpen a folyamatok elvesztése csökkenti az alsó membrán negatív töltését, ami hematuria hiányában masszív proteinuria megjelenését eredményezi. A kortikoszteroid terápia hátterében a patológiás tünetek gyorsan megállnak. Az ismétlődési arány azonban meglehetősen magas.

A glomerulonefritisz kedvezőtlen megnyilvánulása minimális változásokkal együtt magában foglalja a szteroid dózisfüggést (a hormon adagjának növelésének szükségességét).

Mind a recidíva, mind a szteroidfüggőség a citosztatikumok felírására utal.

A fókusz-szegmentális glomeruláris szklerózis primer (idiopátiás) és másodlagos, az intrarenális vérkeringés patológiájának hátterében fordul elő. Ez lehet a hipertónia, a cukorbetegség, a terhes nők nefropátia hátterében az intraglobuláris hypertonia és a hyperfiltráció.

A glomerulonefritisz ilyen formája mind a gyermekek, mind a felnőttek esetében fordul elő. Klinikailag a betegség nefrozikus szindróma, magas vérnyomás, hematuria. A prognózis meglehetősen kedvezőtlen, mivel a betegek kétharmada 10-15 éven belül krónikus veseelégtelenségben szenved. Gyakran a nefrotikus szindróma a veseátültetés után is visszatér a befogadókban a transzplantált szerv folyamatának folytatása miatt. A glomerulonefritisz ilyen formájának eredménye a glomeruláris szklerózis kialakulása. A glomeruloszklerózis a kortikális és a medulla határán elhelyezkedő yuk-stamedullyarnyh glomerulusokban kezdődik. Ha először egyéni glomerulusok vesznek részt a patológiás folyamatban (fókuszváltozások), akkor később a glomeruloszklerózis diffúz lesz. A krónikus veseelégtelenség átlagosan 5 év után alakul ki.

Membranális glomerulonefritisz fordul elő nefrotikus szindrómával, artériás magas vérnyomással és hematuriaval. Chr 330 antigének jelennek meg a podocita lábak felületén, ezért immunkomplexek képződnek
az érrendszeren kívül, és nem okoznak gyulladásos reakciót. A mikroszkópia az alapmembrán sűrűségét mutatja, 1 dC lerakódás található.

Az immunkomplexek szubepiteliálisan vagy szubendothelialisan helyezkednek el.

A betegség fokozatos fejlődése:

Az I. szakasz - lerakódó lerakódásokat egy alagsor veszi körül, nincsenek interstitialis változások;

II. Szakasz - egyre több és több komplexet fed le egy membrán, nincsenek interstitialis változások;

A III. Szakasz - a membránban teljesen elmerül, azaz benne van, interstitialis változások jelennek meg;

A IV. Szakasz - a lerakódások részben eltűnnek, kiürülnek az alsó membránból, és üregeket képeznek (membrán „eszik moly”).

A mesangioproliferatív glomerulonefritist a mesential sejtek proliferációja jellemzi. A mesangiumban és a mesangium szomszédságában a kapilláris falban immunkomplexek lerakódnak. A leggyakoribb forma az 1dA nefropátia. Általában a mesangio-proliferatív forma nefritikus vagy izolált húgyúti szindróma formájában debütál.

A vese szövetének vizsgálatában fókuszos vagy diffúz glomerulonefritist határoznak meg félholdokkal vagy anélkül. A kapilláris lumen leukocitákkal van kitöltve, vagy a proliferáló endothelium blokkolja.

A membrán-kapilláris variáns olyan betegség, amelyben a mesangiális sejtek szaporodása mellett a kapilláris falak egyenetlen sűrűsége jelentkezik. Nagyon gyakran a bakteriális és vírusos fertőzések a glomerulonefritisz kialakulásához vezetnek. Leggyakrabban a betegség nefrotikus szindrómát, később hematuria csatlakozik. A progresszív, független remissziók folyamata rendkívül ritka. Gyakran előfordulnak relapszusok a transzplantált vesében. A membrán-kapilláris glomerulonefritisz két típusát különböztetjük meg.

Az I. típusban a mikroszkópia során meghatároztuk a kapillárisok endothelsejtjeinek növekedését és faluk sűrűségét. A mesangium terjeszkedése jellegzetes lebegő szerkezetet eredményez. A betegek felében féllumeneket észlelnek. Az immunkomplexek az endoteliális alatti területeken találhatók.

A II. Típusú glomerulonefritist sűrű lerakódásoknak is nevezik. Az immunkomplexeket mind az alapmembránban, mind a mesangiumban detektáljuk.

A glomerulonefritisz fibroplasztikus formája a legsúlyosabb és a krónikus veseelégtelenség tüneteit mutatja. A megbetegedett vese a betegség legfőbb eredménye.

A klinikai jellemzők szerint a következő glomerulonefritisz változatokat különböztetjük meg:

klinika

A hematurikus variánst leggyakrabban rutin vizsgálat során diagnosztizálják. A betegség fokozatosan, akut betegség után kezdődik. Általában nincsenek panaszok. Ritka esetekben fokozott fáradtság, gyengeség, étvágytalanság tapasztalható. Gyakran a betegek krónikus fertőzési fókuszai vannak. A bőr és a látható nyálkahártya tiszta, rendszeres szín. Vérnyomásmérő a korhatáron belül. Néha lehetnek enyhe hátfájás, esetleges duzzanat, hasi fájdalom.

A veseműködés funkcionális tesztjeiben a patológiás változásokat nem észlelik. A fő klinikai és laboratóriumi tünet az eritrocituria. A vörösvérsejteket kimutatják, ritkán frissek, gyakran minden területen megtalálhatók. A Dadis-Kakovsky vizeletének elemzésében az eritrocituria 1–2 millióra észlelhető, és általában a hematuria hullámszerű áramlást mutat, és hosszú ideig nem tűnik el teljesen. Néha a betegség klinikai megnyilvánulásai évtizedek óta teljesen hiányoznak, majd újra megjelennek. A tünetek tartós fennmaradásával gondolkodhatunk a krónikus glomerulonefritisz kialakulásáról. A vesék biopsziája határozza meg a mezangioproliferatív változatot.

A nefrotikus változatban a fő megnyilvánulások a masszív hematuria és a kifejezett ödéma. A glomerulonefritisz ilyen formája általában élesen kezdődik. Fejlődésének előrejelző tényezői a hipotermia, a légzőszervi fertőzések, a mandulagyulladás, a hipotermia, az oltás. A kezelés alatt a magas vérnyomás gyorsan megáll. A betegség tipikus laboratóriumi megnyilvánulása a hipoproteinémia, a hiperlipidémia. A betegség lefolyása a hullámszerű, a közbenső fertőzések hozzáadásával romlik. A vesék biopsziája is meghatározza a mezangioproliferatív változatot. A betegség eredménye a krónikus veseelégtelenség kialakulása.

A glomerulonefritisz vegyes formája a hematuria, az ödéma, a magas vérnyomás és a masszív proteinuria kombinációja. A legkedvezőtlenebb lehetőség. Általában a betegség kezdete akut és nagyon hasonló az akut glomerulonefritiszhez, de minősége nagyon alacsony. Jellemző a vérnyomás, az alsó hátfájás, a szédülés, a fejfájás, bizonyos esetekben az arc idegének hatása. A szívhangok elfojtottak, ritmikusak. Szisztolés zümmögés hallható a Botkin-pont tetején és a ponton. A szív jelzett kiterjedése balra. Vérnyomás nagy számban. Az elektrokardiográfia során meghatározzuk a bal kamra túlterhelését. A fibroplasztikus glomerulonefritist leggyakrabban vesebiopsziában találjuk. A glomerulonefritisz vegyes formájának prognózisa kedvezőtlen, a krónikus veseelégtelenség a betegség kialakulásától számított 1-2 év alatt alakul ki.

diagnosztika

A diagnózis laboratóriumi és műszeres kutatási módszerek együttesén alapul.

Laboratóriumi módszerek: vizeletvizsgálat, Zimnitsky minta, Nechyporenko szerinti vizeletminta, Addis - Kakovsky minta, napi proteinuria, teljes vérszám, vérkémia, koagulogram, komplementer titer meghatározása és sztreptococcus antitestek szérumban.

A kutatás instrumentális módszerei közé tartozik az elektrokardiográfia, a vesék ultrahangja, a kiválasztási urográfia, a vese angiográfia, a radioizotóp renográfia. Szükséges a szemész, az otolaringológus konzultációja.

A vesebiopsziát speciális kórházakban végzik, feltételezett amiloidózis és vese deembryogenezis, valamint a vesekárosodás morfológiai típusának meghatározására.

kezelés

Egyéni megközelítést igényel a kezeléshez. A terápia a formától, a veseelégtelenség jelenlététől, az ezzel járó betegségektől és a meglévő szövődményektől függ.

Mint más glomerulonefritisz esetében, krónikus glomerulonefritisz esetén szigorú diéta szükséges. A vese funkcionális állapotának megsértése hiányában a só étrendjének korlátozása kicsi. Az éles, sült ételek, fűszerek, fűszerek, tartósítószerek nem tartalmazzák az ételt.

A betegség súlyosbodása esetén, ha a vesefunkció patológiája van, sómentes, alacsony fehérjetartalmú étrendet kell alkalmazni.

Az ágy pihenését ajánlott a súlyosbodás és a beteg gyermek súlyos állapota esetén.

A kezelés fontos szakasza a krónikus fertőzés gyulladásainak helyreállítása. Mindazonáltal el kell kerülni az immunrendszert aktiváló gyógyszereket.

Ajánlatos komplex terápiát végezni, amely magában foglalja a glükokortikoidok, a citosztatikumok és a trombocita-ellenes szerek kinevezését.

A glükokortikoidok továbbra is elsődleges gyógyszerek maradnak. Nem szabad elfelejtenünk, hogy a glomerulonefritisz egy immun-gyulladásos folyamat, és a hormonok hatással vannak a patológiai folyamat immunológiai és gyulladásos összetevőire. Például a glomerulonefritisz minimális változása esetén a használat megkezdése után 3-5 nappal hozzájárulnak a masszív proteinuria enyhítéséhez.

A glükokortikoidok fő hatásmechanizmusai a következők:

- az immun- és gyulladásgátló sejtek újraelosztása azzal a gátdal, hogy belépjenek a patológiás fókuszba;

- a gyulladásos mediátorok érzékenységének csökkentése és csökkentése.

A hormonok kezdeti dózisa általában 1-2 mg / testtömeg kg / nap, a dózis fokozatos csökkenése 10-20 mg / nap. Bizonyos kiviteli alakokban a prednizolont nagy dózisú adagolással 5 hónapig adjuk be, és a fenntartó dózist több hónapig és még évekig veszik. Az eljárás nagy aktivitásával a prednizont intravénásan adják be pulzus terápia formájában.

A következő glükokortikoid terápiát különböztetjük meg:

1. A hormonok állandó adagja 1-2 mg / kg naponta egyszer vagy frakcionáltan. A kezelés időtartama legalább 2 hónap. A dózist fokozatosan, 2 hónapos vagy annál hosszabb idő alatt csökkenti, ami a napi 10–20 mg-os támasztékhoz vezet.

2. Alternatív bevitel - egy dupla adag hormon beadása 1 nap után.

3. Pulzus terápia. Metilpred-nizolont alkalmazunk 0,5-1,0 g (20-25 mg / kg) dózisban, 3 -

6 injekció, intravénásan, csepegtetve, 20-40 percig.

Nem szabad elfelejteni a glükokortikoid terápia mellékhatásait.

Ezek a következők:

- álmatlanság, eufória, pszichózis;

- elhízás, myopathia, szürkehályog;

- striatális szindróma, bőr atrófia;

- másodlagos fertőzések bekapcsolódása;

- mellékvese elégtelenség kialakulása; ^ szteroidfüggőség és szteroid rezisztencia.

Fontos, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a mellékhatások kockázata sokkal kisebb, mint a krónikus glomerulonefritisz progressziójának lassulása és leállítása. Megfelelő intézkedéseket kell hozni megelőzésük érdekében.

A szteroid rezisztencia, a szteroidfüggőség és a hormonterápia hatástalansága jelzi a citosztatikumok beadását.

A ciklofoszfamid a választott gyógyszer, és gyakran lehetővé teszi a vesekárosodás visszaállítását. 2-2,5 mg / kg / nap szájon át vagy 15 mg / kg intravénás pulzus terápia formájában írják elő.

A klorbutint és az azatioprint gyakrabban alkalmazzák glükokortikoidokkal kombinációban fenntartó terápiában az aktív terápia befejezése után. Klórbutin 0,1-0,2 mg / kg és azatioprin 1-3 mg / kg naponta.

A citosztatikumoknak is mellékhatása van: hányinger, hányás, leukopenia, másodlagos fertőzések hozzáadása. Teratogén hatásuk van, hozzájárulnak a gonádhiány kialakulásához és az antidiuretikus hormon nem megfelelő szekréciójához. A klórbutin tüdőfibrózist, dermatitist, hepatopátiát, azotioprint - anaemiát, trombocitózist és bőrrákot okozhat.

Jelenleg a leggyakrabban használt szelektív immunszuppresszánsok, amelyek különböző mechanizmusokkal elnyomják a T-sejtek termelését és működését. A legismertebb gyógyszer ebben a csoportban a ciklosporin. 3-6 mg / kg-ot kapnak naponta.

A ciklosporin alkalmazásának fő nehézségei a vérvizsgálatok egyéni különbségei, miután a gyógyszer azonos dózisát bevették. Ezért a betegekben rendszeresen szükséges meghatározni annak koncentrációját a vérben. A ciklosporin azonban olyan mellékhatásokat is okoz, amelyek közül a legsúlyosabb a krónikus ciklosporin nefropátia, amely krónikus veseelégtelenség kialakulását okozza.

A citosztatikumok dózisának csökkentése vagy ideiglenes törlése a leggyakoribb oka a leukopenia és a másodlagos fertőzés bekapcsolódása.

A krónikus glomerulonefritisz kezelésének egyik legfontosabb feladata a betegség nem-immun progressziójának lassítása. E célból patogenetikai terápiát végeznek. Alkalmazza a vese véráramának javítását: antiagregáns (trental, chimes), antikoagulánsok (geperin) (véralvadás ellenőrzése alatt) és aminofillin. Súlyosabb esetekben hemoszorpciót és plazmaferézist alkalmaznak.

A vérnyomást különböző gyógyszercsoportok - diuretikumok, /? - blokkolók, Ca-blokkolók stb. Szabályozzák. Azonban csak a renin-angiotenzin-rendszert befolyásoló szerek nevezhetők valódi renoprotektoroknak, mivel nem csak a szisztémás nyomást befolyásolják, hanem és csökkenti az intraglomeruláris hipertóniát, blokkolja az angiotenzin II hatását, helyreállítja a membrán töltést és a kapilláris funkciót. Ebből a célból lehetőség van omipatri-lat (az angiotenzin-forgó enzim és a semleges endopeptidáz inhibitorok kombinációjának) használatára. A semleges endopeptidáz növeli a glomeruláris szűrést, gátolja a nátrium-reabszorpciót a tubulusokban, gátolja az aktív t
a renin-angiotenzin rendszerben. A súlyos ödéma és a megnövekedett vérnyomás kezelésére előírt diuretikumok.

A beteg gyermekek klinikai felügyelete a felnőtt klinikára való áthelyezés előtt történik. Gyermekorvos vizsgálata és a vérnyomás mérése havonta 1 alkalommal történik. A Zimnitsky-tesztet negyedévente határozták meg, az elektrokardiográfiát évente kétszer végezzük.

kilátás

A prognózis kétértelmű, és a krónikus glomerulonefritisz formájától függ. A betegség mindig fokozatos progresszióval megy végbe, ami a vese szövetének megszilárdulásához vezet.

Krónikus glomerulonefritisz besorolás, klinika

A krónikus glomerulonefritisz etiológiai tényezője lehet baktérium, vírus, gyógyszer, vakcina, szérum.

A CGN klinikai változatai: látens, hematurikus, hipertóniás, vegyes, nefrotikus.

A CGN morfológiai változatai

Membranális glomerulonefritisz: a morfológiai vizsgálat rávilágított az alapmembrán sűrűségére, a keringő immunkomplexek az alsó membránra kerülnek. A glomeruláris szűrő membrános membránjának membrán GN-val történő változása a magas proteinuria fő oka. A kapilláris falak glomerulusok diffúz sűrűsége minden esetben kimutatható.

Ez a CGN egyik leggyakoribb formája. A klinika nephrosis szindrómát vagy látens glomerulonefritist nyilvánít. Gyakori kommunikáció a HBs antigénnel és a rákkal (40 év után).

A mesangiális glomerulonefritisz egyesíti a CGN számos változatát:

1. Mesangio-membrán

2. Mesangio-proliferatív

3. Mesangio-kapilláris (membrán-proliferatív)

Ez a csoport a morphogenezisben hasonló típusokat egyesíti. Ezek előfordulása az IC-nek a mesangiumban és a glomeruláris kapillárisok endotéliumában történő lerakódásával és a mesangiumnak ezeknek a lerakódásoknak a reakciójához kapcsolódik.

A mezangio-membrán típusát a glomerulusok kis változásai jellemzik, amelyek a mesangium expanziójához kapcsolódnak az IC-lerakódás eredményeként a mesangiális sejtek proliferációja nélkül.

A mezangio-proliferatív típus a mezangiális sejtek proliferációjához kapcsolódó mesangium kiterjedése. Klinikailag ezek a két forma a leggyakoribbak, viszonylag kedvezőek. Nyilvánvaló látens GN, magas vérnyomású, hematurikus, ritkán nefrotikus variáns. A CKD 100% -ban alakul ki, de 10-15 év alatt.

A mesangio-proliferatív típuson belül Berger-betegséget vagy IgA-nefropátiát veszünk figyelembe (az IgA-t a glomeruláris kapillárisok melangiájában helyezik el, klinikai úton visszatérő hematuria formájában; A CKD nem mindig fejlődik. Ez a CGN viszonylag kedvező változata.

A mesangio-kapilláris (membrán-proliferatív) GN egy mesangiális variáns, amelyben a kifejezett mezangiális sejtproliferáció mellett a glomeruláris kapillárisok bazális membránjainak sűrűsége figyelhető meg, ami a CGN kedvezőtlen változata. Klinikailag megnyilvánuló nefrotikus szindróma vagy nephrosis szindrómás hipertónia (vegyes változat). Gyorsan kialakuló krónikus veseelégtelenség.

Lipoid nephrosis (GN, minimális változásokkal, podocita-betegség, idiopátiás nefropátia) A lipoid nephrosis esetében a podociták megváltoznak, amelyekben a kis folyamatok a glomeruláris kapillárisok teljes hosszában fuzionálódnak. Ezek a változások csak elektronmikroszkóppal láthatók. Ha hagyományos fénymikroszkóppal vizsgáljuk, a változások nem láthatóak. Ez a glomerulonefritisz kedvező változata. Klinikailag megnyilvánuló tiszta nefrotikus szindróma; jellemző a gyermekek számára, bár a felnőtteknél a nefrotikus szindróma 20-30% -ában fordul elő. Rendkívül érzékeny az SCS kezelésére.

A fókuszos szegmentális glomeruloszklerózis az egyetlen olyan állapot, amelyben a glomeruloszklerózis kizárólag a juxtamedulláris nephronsban kezdődik. Az egyes glomerulusok részt vesznek a folyamatban (fókuszváltozások); ezekben az érrendszeri kötegek egyes szegmenseit szkenneljük (szegmentális változások). A többi golyó érintetlen. Ahogy a folyamat halad, a kérgi anyag felszíni részeinek glomerulusai érintettek, a szklerózis gyakori és fokozatosan magában foglalja a teljes glomerulus (globális szklerózis) érrendszeri hurokjait. Ez kedvezőtlen lehetőség. Klinikailag megnyilvánuló nefrotikus szindróma vagy artériás hypertoniás nephrosis szindróma. Korai krónikus veseelégtelenség alakul ki. A GCS ellenjavallt glomeruloszklerózis előrehaladását okozhatja.

A fibroplasztikus glomerulonefritisz minden glomerulonefritisz eredménye. A GN legtöbb formájának fejlődése egy fibroplasztikus komponens hozzáadásával fejeződik be: a glomerulus kapilláris hurok szklerózisa, a vaszkuláris lebenyek szinkéziója kapszulával, a glomerulus kapszula sűrűsége és szklerózisa. A morfológiai vizsgálat során a glomerulusok fibroplasztikus transzformációjának kezdetén a GN eredeti formájára jellemző jelek feltárása lehetséges. Idővel ezek a jelek kiegyenlítésre kerülnek. Klinikailag az artériás hipertónia és a nefrotikus szindróma jelentkezik.

Gyorsan progresszív (szubakut, extracapilláris, rosszindulatú) glomerulonefritisz (károsító mechanizmus) a nephritis külön formája. Jellemzője a gyors progresszív kurzus, és a beteg veseelégtelensége után néhány hét vagy hónap alatt végződik. Morfológiailag a glomeruláris kapszula epitélium proliferációja található, amely klasztereket képez a glomeruláris kapilláris hurkok körül - a félholdot. A glomerulusok összenyomódnak, a kapillárisok összeomlanak. A kapillárisok belsejében fibrinrögök alakulnak ki, a kapilláris falak nekrózisa fordul elő, megtört a repedés, és a fibrin belép a glomerulus kapszula üregébe.

A glomerulonefritisz klinikai és morfológiai változatai

Krónikus glomerulonefritisz

A krónikus glomerulonefritisz (CGN) immunkomplex vesebetegség, amely a vese glomerulusainak elsődleges károsodásával jár, ami progresszív glomeruláris halálhoz, artériás hipertóniához és veseelégtelenséghez vezet.

A CGN lehet akut nefritisz vagy elsősorban krónikus. Gyakran a betegség oka nem derül ki. A krónikus glomerulonefritisz kialakulására gyakorolt ​​genetikai hajlam szerepét tárgyaljuk. A krónikus glomerulonefritisz a HN-ben szenvedő betegek nagy része, amely jelentősen meghaladja az ANG-t. I.E. A Tareeva 2396 CGN glomerulonefritiszes betegénél 70% volt.

A WHO szerint a HGN-ből származó halálozás 100 ezer lakosra jut 10-re. A krónikus hemodialízis és a vesetranszplantáció alatt álló betegek fő csoportja a CGN. Sűrűbbek a 40-45 éves férfiak.

Etiológia A CGN fő etiológiai tényezői ugyanazok, mint az akut glomerulonefritiszben. A CGN kialakulásának bizonyos értéke más fertőzést mutat, a vírusok szerepe növekszik (citomegalovírus, herpes simplex vírus, hepatitis B). Egyes gyógyszerek és nehézfémek antigénként működhetnek. N.A. Mukhina, I.E. Tareeva (1991) az akut glomerulonefritisz krónikus átmenetét befolyásoló tényezők között fontos lehet a fókuszos streptokokkusz és más fertőzések, ismételt hűtés, különösen a hideg hideg, a kedvezőtlen munka- és életkörülmények, a sérülések, az alkoholfogyasztás fellépése és súlyosbodása.

Patogenezisében. A CGN patogenezisében a fő szerepet a vese glomerulusaiban és a tubulus-intersticiális szövetekben krónikus gyulladásos folyamatot okozó immunrendszeri zavarok játszanak, amelyek az antigénből, antitestekből és komplementekből álló IR-t károsítják. A komplement az autoantigén-autoantitest komplex lokalizációs zónáján a membránra fekszik. Ezután a neutrofilek áthelyezése az alapmembránra. Amikor a neutrofilek elpusztulnak, a lizoszomális enzimek kiválasztódnak a membránkárosodás fokozására. BI Shulutko (1990) a következő variánsokat említi a GN patogenezisében: 1) passzív IC-átfutás a glomerulusba és azok üledéke; 2) a szerkezeti antigénnel reagáló antitestek keringése; 3) a reakció egy változata a bazális membrán fix antitestjével (GN az antitest mechanizmusával).

Az antigén komplexei egy komplementerrel képzett antitesttel együtt egy ideig keringhetnek a vérben. Ezután a glomerulusokba eséskor elkezdnek szűrni (ebben az esetben a méretük, oldhatóságuk, elektromos töltésük stb. Szerepet játszanak). IR, amely a glomeruláris szűrőbe tapad, és nem távolítható el a veséből, további károsodást okoz a vesében, és az immun-gyulladásos folyamat krónikus folyamatához vezet. Az eljárás krónikus lefolyását a kapilláris alapmembrán antigénjeihez tartozó autoantitestek állandó termelése határozza meg.

Egy másik esetben az antigén lehet a glomerulus baseballmembránja, amely korábban kémiai vagy toxikus tényezők károsodása következtében antigén tulajdonságokat szerez. Ebben az esetben az antitesteket közvetlenül a membránra állítják elő, ami súlyos betegséget okoz (antitest glomerulonefritisz).

Az immun mechanizmusok mellett a nem-immunmechanizmusok is szerepet játszanak a CGN progressziójában, beleértve a proteinuria káros hatását a glomerulusokra és a tubulusokra, csökkentett prosztaglandinszintézist, intraperitoneális hipertóniát, artériás hipertóniát, a szabad gyökök túlzott képződését és a hiperlipidémia nefrotoxikus hatását. Ezzel egyidejűleg a véralvadási rendszer aktiválódik, ami növeli a koaguláló aktivitást és a fibrin lerakódását az antigén és az antitest helyén. A vérlemezkék kiválasztása, a membrán károsodásának helyére rögzítve, a vazoaktív anyagok fokozzák a gyulladás folyamatát. A hosszan tartó gyulladásos folyamat, a jelenlegi hullámszerű (remissziós és exacerbációs időszakok) végül szklerózishoz, hialinosishoz, a glomerulusok pusztulásához és a krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet.

Patológiai-anatómiai kép. Krónikus glomerulonefritisz esetén a strukturális változások (a glomerulusokban, a tubulusokban, az edényekben stb.) Végül a vesék másodlagos ráncosodásához vezetnek. A veséket fokozatosan csökkentik (a vese-nefronok halála miatt) és tömörülnek.

A glomerulusok mikroszkóposan kimutatott fibrosise, elhanyagolása és atrófiája; a funkcionális vese parenchyma csökkenése, a fennmaradó glomerulusok egy része hipertrófiás.

V.V. Serova (1972) a vesék sztrómájában ödémát, sejtinfiltrációt, szklerózist okoz. A szklerózis elszegényedése az elhullott nefronok helyén jelenik meg, ami a betegség előrehaladtával egyesül egymással, és kiterjedt cicatriciális mezőket képez.

A krónikus glomerulonefritisz osztályozása.

Hazánkban az E. M. Tareev által javasolt klinikai besorolás a legismertebb, amely szerint

látens (izolált húgyúti szindrómával),

hematurikus (Berger-kór),

nefrotikus és kevert GN.

fázis - súlyosbodás (akut nefritikus vagy nefrotikus szindróma kialakulása), remisszió;

akut veseelégtelenség

akut vese hypertoniás encephalopathia (preeclampsia, eclampsia)

akut szívelégtelenség (bal kamra, asztmás rohamokkal, tüdőödémával, összesen)

krónikus veseelégtelenség

krónikus szívelégtelenség

A morfológiai osztályozás (Serov V.V. és munkatársai, 1978, 1983) nyolc CGN formát tartalmaz

diffúz proliferatív glomerulonefritisz

glomerulonefritisz a félig

membrán-proliferatív (mezangiokapilláris) glomerulonefritisz

Független formában szubakut (rosszindulatú, gyorsan progresszív), extracapilláris glomerulonefritisz izolálódik.

Klinikán. Egy adott tulajdonság túlnyomórésztől függően különböző klinikai változatokat különböztetünk meg.

A leggyakoribb klinikai forma a látens GN (50-60%). Látens gn - ez egyfajta rejtett út a krónikus GN-nak, öntudatlanul beteg, ödéma és magas vérnyomás nélkül, a betegek évtizedekig továbbra is képesek dolgozni, mivel a látens GN hosszú ideig képes folytatni a CRF kialakulását. Ez a forma csak kevéssé kifejezett húgyúti szindrómát mutat a betegség extrarenális jeleinek hiányában.

A betegséget véletlenszerű vizsgálat, klinikai vizsgálat, ha az izolált mérsékelt proteinuria vagy hematuria kimutatható. Ugyanakkor alacsony hipertónia és kis átmeneti ödéma lehetséges, nem vonzza a betegek figyelmét.

Hypertensive GN a CGN-ben szenvedő betegek átlagosan 12-22% -ánál fordul elő. A vezető klinikai jel az artériás hipertónia. Ezt az opciót hosszú, lassú pálya jellemzi, a betegség elején nincs ödéma és hematuria. A betegség az orvosi vizsgálatok során véletlenszerűen kimutatható, szanatórium-kezelésekre való utalás. A vizeletvizsgálatok során enyhe proteinuria észlelhető, a cilindruria a jól tolerált időszakosan megemelt vérnyomás ellen. Fokozatosan fokozódik a magas vérnyomás, különösen a diasztolés nyomás. A szív bal kamra hipertrófia alakul ki, megváltozik az alaptestek. A betegség lefolyása lassú, de folyamatosan progresszív és krónikus veseelégtelenségsé válik.

A veseelégtelenség kialakulásával drasztikusan emelkedik a vérnyomás. A retinopátia bekapcsolódása a CGN fontos jele, a szűkülő, kínos arteriolákkal, a látóideg fejének duzzanata, a véredények az érek mentén, súlyos esetekben - retina leválás, neuroretinopathia. A betegek fejfájást, homályos látást, a szív fájdalmát, gyakran az angina típusát panaszkodnak.

Egy objektív vizsgálat kimutatta a bal kamra hipertrófiáját. A betegség hosszú távú lefolyása esetén myocardialis ischaemiát és szívritmuszavarokat észlelnek.

A vizelet általános elemzésében - egy kis proteinuria, néha mikrohematuria, cylindruria, a vizelet relatív sűrűsége fokozatosan csökken. A CKD 15-25 év alatt alakul ki.

Hematurikus CGN. A klinika ismétlődő hematuria-változású és minimális proteinuria (kevesebb, mint 1 g / nap). Az extrarenális tünetek hiányoznak. A CKD 20–40% -ban 15–25 év alatt alakul ki.

Nefrotikus GN ugyanolyan gyakorisággal találkozik, mint a magas vérnyomású GN. A nefrotikus GN egy poliszinómás tünetekkel rendelkező GN, a vese immunológiai reakciója, ami a pozitív lupus tesztet végrehajtó tényező vizeletkibocsátását eredményezi. A proteininuria szignifikáns, több mint 3,5 g / nap, de későbbi szakaszokban, a vesefunkció csökkenésével, általában csökken. A nefrotikus szindróma meghatározó jellemzője volt a masszív proteinuria jelenléte, mivel ez jelzi a rejtett vese károsodását és a glomeruláris károsodás jele. Az NS a glomerulusok alapmembránja permeabilitásának hosszabb növekedésével alakul ki plazmafehérjékhez és túlzott szűrésükhöz, ami meghaladja a tubulus epithelium reabszorpciós képességét, ami a glomeruláris szűrő és a csőszerű szerkezet szerkezetátalakítását eredményezi.

A betegség kezdetén ez kompenzációs átszervezés, majd a tubulusok reabszorpciós elégtelensége a fehérjéhez viszonyítva alakul ki, ami további károsodáshoz vezet a glomerulusok, a tubulusok, az interstitium és a veseedények változásaihoz. A vérben hipoproteinémia, hipoalbuminémia, hyperglobulinemia, hiperlipidémia, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia és hyperfibrinogenemia jelentkezik. A betegség lefolyása lassú vagy gyorsan halad, a CRF-ben a hiperkoaguláció következtében kialakuló kimenetelű trombotikus szövődményekkel járhat.

A CGN nefrotikus formájú betegeknél a bőr halvány, száraz. Puffadt arc, duzzanat a lábakon, láb. A betegek adynámiásak, gátoltak. Súlyos nefrotikus szindróma esetén az oliguria, az egész test ödémája a folyadék jelenlétében a pleurális üregekben, a pericardiumban és a hasüregben megfigyelhető.

A fehérje anyagcseréjének jelentős csökkenése, a csökkent immunitás miatt az ilyen formájú betegek különösen érzékenyek a különböző fertőzésekre.

Kevert krónikus GN megfelel a klasszikus edemás hipertóniás nefritisz, az ödéma (Bright), a magas vérnyomás, a jelentős proteinuria jellemzőinek. A magas vérnyomás és az ödéma egyidejű jelenléte általában távoli vesekárosodást jelez. Ezt a formát a legsúlyosabb folyamat, a folyamatos progresszió és a veseelégtelenség gyors fejlődése jellemzi, a CRF 2-5 év alatt alakul ki.

Terminális glomerulonefritisz - a CGN bármely formájának végső fázisa, ezt a formát általában a krónikus veseelégtelenség stádiumának tekintik.

Feltételesen lehetőség van arra, hogy kiegyenlítsünk egy kompenzációs időszakot, amikor a beteg, miközben hatékony marad, csak gyengeséget, fáradtságot, étvágytalanságot vagy teljes egészében egészséges marad. A vérnyomás magas, különösen a diasztolés. Jellemzője poliuria, izostenuria, jelentéktelen proteinuria, "széles" hengerek.

Morfológiailag van egy második ráncos vese, gyakran nehéz megkülönböztetni a rosszindulatú magas vérnyomásban lévő primer ráncosodástól.

A kibocsátás önálló formája szubakut (rosszindulatú) glomerulonefritisz - gyorsan progresszív glomerulonefritisz, a nefrotikus szindróma és a magas vérnyomás kombinációja, valamint a veseelégtelenség gyors kialakulása.

Az akut, tartós ödéma, mint például az anasarki, jelentős koleszterinémia, hipoproteinémia, tartós, súlyos proteinuria. Az azotémia és az anaemia gyorsan fejlődik. A vérnyomás nagyon nagy, kifejezett retinopátia a retinában a leválásig.

Gyorsan progresszív nefritisz gyanúja lehet, ha a betegség kezdetén a kreatin szintje, a szérum koleszterinszint és a vérnyomás a betegek általános súlyos állapotának hátterében emelkedik, és a vizelet relatív sűrűsége alacsony. A GN egy ilyen formája egy egyedülálló immunválasz, amelyben az antigén saját bazális membránja.

A proliferatív glomerulonefritist morfológiailag fibrin epithelialis fél-tüdővel találjuk, ami már egy héttel később kialakulhat. Ugyanakkor a koncentrációs funkció csökken (a cső-interstitialis elváltozás miatt). A betegek a betegség kialakulásától számított 6-18 hónap elteltével halnak meg.

Így a CGN klinikai osztályozását a mindennapi gyakorlatban használják. Ugyanakkor a CGN diagnózisának és prognózisának a morfológiai módszerének megnövekedett jelentősége megköveteli a betegség morfológiai jellemzőinek megismerését (lásd fent).

A CGN leggyakoribb morfológiai formája (kb. 50%) mezangioproliferatív GN, amelyre jellemző az immunkomplexek lerakódása, a mesangium n komplementerje a glomerulus kapillárisok endotéliuma alatt. Klinikailag ez a variáns OGN, IgA - nefropátia (Berger-kór), a nefrotikus és hipertóniás formák kevésbé gyakori. A betegség fiatal korban, gyakrabban férfiaknál fordul elő. Jellemző tünet a tartós hematuria. A betegség kezdetén megnövekedett vérnyomás ritka. A GN formája jóindulatú, a betegek sokáig élnek. Az IgA nefropátia a mesangioproliferatív glomerulonefritisz egyik változata, amelyet makro- és mikrohematuria jellemez, és a súlyosbodások általában fertőzéssel járnak. Az ödéma és a magas vérnyomás nem fordul elő. Amikor az immunfluoreszcens specifikus az IgA mezangiumában lévő lerakódások azonosítása.

A membrán vagy immunkomplex GN, a betegek körülbelül 5% -ánál fordul elő. Egy immunhisztológiai vizsgálat a glomerulusok kapillárisaiban IgG, IgM, komplement (C3 frakció) és a fibrin. A klinikai folyamat viszonylag lassú izolált proteinuria vagy nephrosis szindróma esetén. Ez a GBV változata kevésbé jóindulatú, szinte minden beteg esetében a betegség elején a tartós proteinuria kimutatható.

Membranoproliferatív (mesangiocapilla)szakadékny) GN a betegek 20% -ánál fordul elő. Ebben a GN formában az alapmembrán mesangiumját és endotéliumát érintik, az IgA, IgG, komplement lerakódásokat a glomeruláris kapillárisokban találjuk, és a tubulus epitheliumban bekövetkező változások kötelezőek. A betegség általában gyermekkorban kezdődik, a nők gyakrabban betegek, mint a férfiak, 1,5-2. A klinikai képen gyakrabban észlelhető súlyos proteinuria és hematuria okozta nefrotikus szindróma. Ez a GBV-forma mindig halad. Gyakran a betegség akut nefrotikus szindrómával kezdődik.

Ennek a formának a sajátossága a hipokomplementémia, amelyet más morfológiai formákban, a GHA kivételével nem figyeltek meg.

A membránoproliferatív GN-ok okai lehetnek vírusok, bakteriális fertőzések, hepatitis A vírus, tüdő tuberkulózis, genetikai tényezők és gennyes betegségek (osteomyelitis, tüdő krónikus betegségek stb.).

GN minimális változásokkal (lipoid nephrosis) a "kis folyamatok" károsodása okozta. Gyakoribb a gyermekeknél, a fiatal férfiak 20% -ában. A lipideket a cső alakú epitheliumban és a vizeletben találjuk. A glomerulusok immunrendszerét nem észlelik. A spontán remissziók és a glükokortikoid terápia alkalmazásának jó hatása van a visszaesésre. A prognózis általában kedvező, a vesefunkció sokáig megmarad.

Fókuszos glomeruláris szklerózis - egyfajta lipoid nephrosis, a juxtamedulláris nephronsban kezdődik, az IgM a glomeruláris kapillárisokban található. A betegek 5-12% -ánál gyakrabban gyermekeknél a proteinuria, a hematuria és a magas vérnyomás jelentkezik. Klinikailag szignifikáns nefrotikus szindróma, ellenálló a szteroidok kezelésére. A betegség a CKD kialakulásával halad és végződik.

Fibroplasztikus GN - a CGN diffúz formája - a kurzus vége a glomerulusok keményedési és fibroplasztikai folyamatával végződik.

A glomerulusok fibroplasztikus változásait dystrophia, a tubuláris epithelium atrófiája és az intersticiális szövet szklerózisa kíséri.

A GN diagnózisa az anamnézis, az AH és a vizeletváltozások értékelésén alapul.

Emlékeztetni kell a GN lehetséges hosszú távú látens pályájára.

Laboratóriumi vizsgálat nélkül a glomerulonefritisz diagnózisa nem lehetséges. Tartalmazza

vizeletvizsgálat, napi fehérjeveszteségszám,

proteinogram, vér lipidek, vér kreatinin, karbamid, elektrolitok, t